Hulp bij het opstarten
Profiteer van ons landelijk netwerk
Marketingondersteuning

Machtiging automatische incasso

Vul onderstaand formulier in om een machtiging voor automatische incasso af te geven.

Gegevens

* verplicht
Voornaam *
Achternaam *
Straat + Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mail *

Automatische incasso

Ondergetekende verklaart hierbij tot wederopzegging machtiging te verlenen om van zijn/haar hieronder genoemde rekeningnummer bedragen af te schrijven voor de periodiek geleverde dienstverlening. De machtiging wordt uitgevoerd door betalingsprovider Online Payment Platform (Online Payment Stichting). Online Payment Platform zorgt voor directe uitbetaling aan de dienstverlener.
IBAN (rekeningnummer) *
Ten name van *
UWassistent verricht zijn diensten en werkzaamheden uitsluitend onder toepasselijkheid van de algemene voorwaarden.
Datum *
Handtekening *
Lees gerust eens na hoe we uw gegevens beschermen.

Contact